Mathéo Blein 01/06/2020

Renouvellement licence Mineur

Information Tous :

Prénom : Mathéo
Nom : Blein
Date de naissance : 03/11/2011
Mineur OU Majeur : Mineur
Sexe : Homme

Information Licencié :

Catégorie : U9
Mutation : Non
Nationalité : Française
Obtention Certif. Méd. : 02/09/2019

Information Parent 1 :

  • Lien avec l'enfant : Père
  • Prénom : Père
  • Nom : Père
  • Téléphone Portable : 0698512557
  • Email : sebastienblein@yahoo.fr
  • Adresse : 17 rue Marie Madeleine Fourcade
  • Code postal : 69007
  • Ville : Lyon
  • Participer à la vie du club en tant que : Parent référent
  • Poste : Chef cuisinier
  • Entreprise : Restaliance

Information Parent 2 :

  • Lien avec l'enfant : mère
  • Prénom : mère
  • Nom : mère
  • Téléphone Portable :
  • Email : peverelli@hotmail.fr
  • Participer à la vie du club en tant que : Bénévole
  • Poste : UX Designer
  • Entreprise : Ezohiko
  • Contact Sponsoring : Moi même ;-)

Autorisation mineur :

  • Transport par un tiers : Oui
  • Utilisation image : Oui
  • Soins nécessaires : Oui
  • Rentre seul : Non
  • Personnes à contacter :
    • Parent 1
    • Parent 2
    • Parent 1+Parent 2
  • Personne à prévenir en cas d'urgence : Sébastien Blein 06 98 51 25 57

Paiement :

  • Paiement : Chèque
  • Réglé : Oui
  • Facture : Oui